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淮南市基本医疗保险就医指南 2015/1/16 11:47:34

    一、医保证历及磁卡或IC卡的作用是什么?

    参加淮南市基本医疗保险后,由市医保中心统一发放《淮南市城镇职工基本医疗保险证历》(以下简称《证历》,只限职工医保),市劳动局信息中心发放IC卡。

    参保人员因病需住院时,必须携带证件,它们起身份识别、确认以及登录医保微机网络系统作用。另外,《证历》亦可用于医生记录发病及住院诊疗经过。 

    二、哪些医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围?

    1、根据《中华人民共和国社会保险法》规定,应由工伤、生育    二、哪些医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围?、公共卫生及第三者等支付的,基本医疗保险不予支付。

    2、超出《安徽省基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定范围以及其它配套政策规定范围之外的医疗费用,职工基本医疗保险不予支付。

    三、参保如何办理住院手续?住院医疗费用如何结算?

    参保人员因病需住院治疗时,凭门诊医师开具的住院通知单和本人《证历》、IC卡(并携带一定量现金),到定点医院医保经办部门办理住院手续,并根据医院规定,预交一定数额的住院押金,出院结算时,多退少补。住院期间医院应提供日清单,《证历》、IC卡由医院保管,出院时返还给病人。          

    参保人员医疗终结出院时,持出院小结等材料到定点医院医保经办部门办理出院手续,参保人员或其亲属核对住院医疗费用无误后,在出院结算单上签字,从预交的押金中扣除个人应自付的部分(含起付标准)后,出院手续即办理完毕。其余部分费用由定点医院与基本医疗保险管理中心结算。

    四、如何办理转院转诊手续?其医疗费用如何报销?

    参保人员在定点医院(二级或三级医院)就诊时,经医院专家会诊后,认为本医院无法治疗的,但符合下列条件之一的,可转院转诊:

    (一) 因技术条件限制无法治疗的疑难病症或专科特殊病例;

    (二) 经本市二、三级医院或专科医院专家会诊后仍无法确诊的;

    (三) 为确诊需做某项特殊检查,而本市医院无此项设备的

    符合上述条件的,可由所住科室填写《转院转诊申请单》,经科室主任同意、医院医保办同意盖章、分管院长签字后,报市医保中心备案后,方可转到市外医院进行治疗。

    转外治疗有约定医院和非约定医院之分,病人根据实际情况进行选择。其中,约定医院包括北京、上海、南京和本省内的三级以上当地医疗保险定点医疗机构及苏州大学附属第一医院、天津血液病研究所、天津眼科医院、武汉大学口腔医院和合肥市精神病医院五家专科医院,其他均为非约定医院。

    参保人员在外地医院医疗终结后60天内,将出院小结、发票及费用清单、住院病历复印件等有效单据提供给转出医院的医保办,由医院医保办到医保中心按基本医疗保险的规定审核、结算费用。费用结算后,病人到  转出医院领取报销费用。

    转院转诊手续不允许补办。

    五、什么是门诊规定病种?如何申报?

    在参保人员中,有一些人患有一种或几种慢性疾病,须长期服药或作其他治疗,但又无需住院。由于这些慢性病长期治疗费用十分昂贵,为了减轻参保人员医疗费用负担,基本医疗保险出台了一项特殊的惠民政策,规定若干个病种在门诊治疗也可以报销。

    门诊规定病种范围 :肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、高血压病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病、脑血管病(只限职工医保)、慢性前列腺炎(只限职工医保)、慢性盆腔炎(只限职工医保)共十九种大病、慢性病。

    参保人员患有上述疾病的,可凭住院病历或以往的相关的病历资料,到市人力资源和社会保障局医保科进行申报。经鉴定符合的,发给《淮南市基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。 

    六、参保人员如何看门诊规定病种?如何报销?

    参保职工取得《门诊规定病种医疗证》后,到本人选定的定点医院进行该种疾病的检查与治疗。与规定病种无关的检查、治疗等医疗费用,统筹基金不予支付。而且一个人一个参保年度内只能选择一家定点医院,本年度内不能更改。不分医院等级本人先自付500元(居民医保400元)起付标准后,每个病种的医疗费按85%(居民医保60%)比例报销,最高可报销到每个病种规定的数额,一人最多为两个病种,分别审核结算。

 

    淮南市城镇职工基本医疗保险待遇结算政策宣传

    一、起付标准。参保人员在定点医疗机构住院治疗,每个医保结算年度内(即自上年的12月1日至当年的11月30日为一个医保结算年度),应自付一定数额的起付标准费用。首次起付标准为:基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为500元。本结算年度内第二、三次住院在原有的基础上递减50元,自第四次起(含第四次),免收起付标准费用。

    二、统筹基金报销比例。符合“三个目录”的医疗费用,在职人员在市内基层卫生医疗服务机构、一级医院、二级医院、三级医院住院治疗,报销比例分别为93%、91%、89%、87%;退休人员在市内基层卫生医疗服务机构、一级、二级、三级医院住院治疗,报销比例分别为95%、93%、91%、89%。参保职工使用疾病医疗保险《三个目录》内的“支付部分费用的诊疗项目”所发生的费用,个人自付20%,统筹基金支付80%。其中,使用进口材料的,个人自付40%,统筹基金支付60%。床位费以每人每天20元纳入医疗保险费用统筹范围。

    三、报销上限。在一个医保结算年度内,参保职工住院和门诊规定病种所发生的基本医疗费用合并计算,统筹基金最高支付限额目前为6.5万元。超过统筹基金支付限额6.5万元以上的医疗费用,按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》执行。参保人员最高报销限额为21万元。

    四、结算方式。参保职工发生的住院医疗费用,起付标准以下的,由本人自付,不计住院人次;起付标准以上的,由市医保中心和参保职工按“合并计算”的办法分别支付(门诊规定病种统筹与住院统筹);超过统筹基金最高支付限额的,按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》结算。参保职工在本市定点医疗机构住院诊治时所发生的基本医疗费用,出院时先由本人与定点医疗机构按规定结算自付部分(含起付标准),其余部分由定点医疗机构与市医保中心结算。

    五、大特病门诊。参保职工患有门诊规定病种,经鉴定合格,取得《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》的,在选定的一家定点医疗机构就诊,一个医保年度内视为一次住院,不分医院级别,先自付500元起付标准费用(包括申请二个病种),每个病种在规定的限额内,个人自付15%,统筹基金支付85%,分别审核,按年度同步结算报销。

    异地安置人员在异地所选择的一家二级以上定点医疗机构所发生的门诊规定病种医疗费用,由参保职工先行垫付后,持《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》,凭异地安置证复印件、门诊病历、清单式原始发票、医院处方等,于每年5月和11月到市医保中心结算报销本年度发生的医疗费用。

    患有慢性肾功能不全、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病的参保职工,按月结算报销医疗费用。

职工医保目前19种门诊规定病种最高补助限额

    1、肾功能衰竭门诊透析治疗(21万);

    肾功能衰竭透析治疗中透析费用报销比例为95%,其它医疗费用报销比例为85%。

    2、器官移植术后抗排异治疗(21万元);

    3、恶性肿瘤(21万元);

   (以上住院与门诊规定病种的医疗费合并计算)

    4、肝硬化(4000元);          5、再生障碍性贫血(4000元);

    6、系统性红斑狼疮(4000元);  7、帕金森综合症(4000元);

    8、脑血管病(3500元);        9、冠心病(3500元);

    10、糖尿病(3500元);         11、高血压(3500元);

    12、血友病(4000元);         13、肺心病(3500元);

    14、精神病(3000元);         15、重症肌无力(3000元);

    16、类风湿性关节炎(3000元); 17、慢性前列腺炎(3000元);

    18、慢性盆腔炎(3000元)。     18、慢性肾功能不全(4000元)

    六、转诊转院。参保职工转院转诊后所发生的基本医疗费用,先由本人或者用人单位垫付,在其医疗终结后60日内,凭转院申请单、《医保证历》、就诊医院级别证明、住院病历复印件及出院小结、费用清单、费用发票等,到转出医院按规定结算。逾期基金不予支付。

    (一)转往约定医院所发生的符合“三个目录”的医疗费用,先由本人自付10%,剩余部分比照本市同级别定点医院起付标准、自付比例进行结算报销。

    (二)转往非约定医院所发生的符合“三个目录”的医疗费用,先由本人自付20%,剩余部分比照本市同级别定点医院起付标准、自付比例进行结算报销。

    七、医保个人账户。职工医保个人账户基金可在定点医院门诊就诊时刷卡使用,也可用于医保住院费用结算时垫付个人自付部分费用(即病人无须再付现金)。

淮南市城镇居民医保待遇结算政策宣传

    一、市内住院起付标准及报销比例和标准。

    1、参保人员在定点医疗机构住院治疗,每个参保年度内(与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致,即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保结算年度),应自付一定数额的起付标准费用。首次起付标准为:社区医疗服务机构为100元、一级医院为200元、二级医院为300元、三级医院为400元。本参保年度内第二、三次住院在原有的基础上递减50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付标准费用。

    2、超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费,按社区医疗服务机构、一、二、三级医院,基金分别按78%、73%、68%、63%的比例支付。

    3、在中医定点医疗机构治疗,使用中药(含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用)的报销比例按同级医疗机构的标准提高10%。

    4、参保人员住院、规定病种门诊治疗原则上使用药品目录中的甲类药;因病情需要使用乙类药品的,个人先自付5%后,基金再按上述第“2”条规定比例支付;因病情需要进行特殊检查所发生的费用,计入住院总费用,基金按上述第“2”条规定比例支付。

    5、参保人员在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用,其统筹资金实际支付比例低于医疗总费用35%的,按35%予以结算。

    6、住院分娩实行定额补助。连续二年(含二年)以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的,在定点医疗机构正常分娩的每次补助300元,剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。城镇新生婴儿按规定办理参保手续并补交本年费用后,从出生之日起享受居民医保待遇。

    7、城镇居民连续参保缴费每满三年其主要的医疗费用基金支付比例提高二个百分点,累计计算最高不超过十个百分点。参保人员停保后又重新续保的视为首次参保,优惠待遇累计年限以新参保年度计算。

    8、医保结算年度报销上限。符合规定的医疗费用年结算最高限额:所有参保人员(不分18周岁上下)符合规定的医疗费用最高报销限额均为每人每年20万元。

    9、参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用和急诊抢救门诊留观后办理住院、住院后72小时死亡的门诊及住院医疗费用视同一次住院,按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。

    10、参保人员超出城镇居民最高限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用,符合困难家庭社会医疗救助条件的,可向户籍所在地的民政部门申请困难家庭社会医疗救助。

    二、门诊规定病种费用结算管理

    1、参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的,一个参保年度内视为一次住院,不分医院级别,先自付400元  起付标准费用(包括申请二个病种),每个病种在规定的限额内,个人自付40%,基金支付60%。

    2、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病,每个参保年度内实际支付最高限额200000元(住院与门诊规定病种合并计算,不分年龄段)。肾功能衰竭透析治疗中透析费用报销比例为95%,其它医疗费用报销比例为85%。其余十三种疾病最高限额均为2000元(高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病。)

    3、在中医定点医疗机构使用中药和中药治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴满三年发生的门诊规定病种医疗费用,比照市内住院规定的优惠标准,享受同样的待遇。

    4、门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种,定点医院按月为病人办理报销手续;参保年度终结时,无论医疗费用是否达到最高限额,定点医院均需一次性为病人办理报销手续。

    5、每月初,定点医院将上月门诊规定病种医疗费用发票、用药处方、门诊病历,集中报送市医保中心,进行统一审核、结算、支付。

    三、转诊转院住院费用的结算管理

    1、转诊转院符合政策范围的医疗费用,比照职工医保,转入约定医院的先自付10%的费用;转入非约定医院的先自付40%的费用后,再按照市内同级别医院比例予以报销。

    2、市医保中心将参保人员转诊转院费用审核、结算后支付给市内转出医院,再由转出医院将报销费用支付给病人。

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