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关于印发《淮南统筹四区新型农村合作医疗 2015/1/16 11:53:11
    淮农合组〔2013〕4号
     
    关于印发《淮南统筹四区新型农村合作医疗
    补偿方案(2014版)》的通知
     
    各区卫生局、财政局、民政局,各级新农合定点医疗机构:
    根据家卫生计生委、财政部《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发〔2013〕17号)精神及《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》(皖卫农〔2013〕19号)要求,结合我市2013年新农合运行的实际情况,制定本方案。经市新型农村合作医疗工作领导小组审核通过,现印发给你们,请认真遵照执行。
    2013年12月5
    报:市委、市政府、省农村合作医疗管理办公室
    送:市农村合作医疗管理领导小组成员单位
     
    淮南统筹四区新型农村合作医疗补偿方案(2014版) 
    一、指导思想
    以国务院深化医药卫生体制改革重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导,结合我市2013年新农合运行的实际情况,根据2014年新农合基金面临的新形势,为保障基金安全和群众受益,引导病人在基层就诊,科学合理使用新农合基金,巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),让参合病人广泛得到更多的实惠。
    农合。
    二、基本原则
    (一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。
    (二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
    (三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
    三、基金用途
    新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
    新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:
    1、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。
    2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
    3、大病保险基金。原则上按5%左右安排,各地可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策另文规定。
    4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另文规定。
    5、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
    四、资金管理
    按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则管理,设立专户储存,专款专用,制定合理的支出标准、范围,合理的使用资金,遵照省、市《新农合基金管理制度》,规范运行。加强基金管理,健全完善基金财务管理制度,严格执行“封闭运行”的规定,确保基金安全。
    五、定点医疗机构分类
    将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
    Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
    Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
    Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
    Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
    Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省农合办与市农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
    六、住院补偿
    (一)普通住院补偿
    (1)起付线
    Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为:
    起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
    Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为:
    起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
    其中:“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月(连续12个月)的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%,Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元,则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。
    有关说明:
    (1)Ⅰ类医疗机构起付线由市新农合管理中心根据省厅起付线规定进行测算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算,并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。
    (2)多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者,在同一医院治疗的,只设一次起付线。
    (3)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用,由收治医院承担患者的报销待遇。
    (4)参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到40%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。
    (5)在省内非即时结报医院就诊,须选择省卫生厅审批的二级及以上医院,且在省农合平台显示是定点医疗机构,起付线和补偿比例按省厅公布的标准执行。
    (6)省外二级以下(含二级)公立非预警医院住院起付线遵照省内三级医院最低起付线执行,省外三级以上(含三级)公立非预警医院医疗机构起付线遵照省内省级医院最高起付线执行,政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。
    (7)外出务工者要提供当地务工证明,选择当地公立新农合定点医院,起付线、补偿比例参照本市同级别医院。
    (8) 在省外预警医院住院,起付线4000元,减去起付线后的剩余总费用按20%予以补偿,封顶线1万元。参合农民到此类医院住院,首次住院的,按上述待遇补偿;再次住院的,不予补偿。不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布。
    (9)上述(6)、(7)(8)项均须在市新农合管理中心履行备案手续,否则,补偿比例下调10%。
    (2)补偿比例
    在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表: 
    医疗机构分类
    Ⅰ类
    Ⅱ类
    Ⅲ类
    Ⅳ类
    Ⅴ类
    各类主要所指
    乡镇一级医院(卫生院)
    县城一级二级医院
    城市一级二级医院
    城市三级医院
    被处罚
    的医院
    起付线以上的报销比例
    90%
    85%
    80%
    75%
    55%
    注:1、对 “国家基本药物”(2012版)和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销,新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、在省级、本市已开通即时结报定点医疗机构住院,未向医院出示IC就诊卡和身份证明,导致不能即时结报者,所发生的医药费用按保底补偿比例报销。
    (二)住院保底补偿
    “保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额
    在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
    在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费
    用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例为(Y值):
    住院费用段
    5万元以下部分
    5--10万元段
    10万元以上部分
    保底补偿比例
    40%
    50%
    60%
     (三)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)为30万元。
    四)住院分娩补助(补偿)。
    参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。
    (五)按病种付费住院补偿
    实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。
    (六)意外伤害住院补偿(不实行即时结报)
    1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。
    2、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形),新农合基金不予补偿。
    3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,封顶2万元,不实行保底补偿。
    4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    5、兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
    6、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
    7、兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示一个月,接受举报。
    八、门诊补偿
      (一)慢性病门诊补偿。
     1、常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限5000元。每季度结报一次,由乡镇卫生院受理。
     常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
    2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行,可随时结报。
    特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
    3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序要严格按照《淮南市新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
    (二)普通门诊补偿。
    2014年,以乡镇为单位继续全面实行门诊统筹总额预算管理(另文下发)。
    九、其他补偿
    (一)新生儿(出生至28天内)出生当年,随父母自动获取参合资格,按保底补偿享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用,
    (二)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
    (三)院外检查。患者在住院期间,因医院缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并计算和补偿。
    (四)院前检查。参合患者在医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
    (五)符合计划生育政策的病理性流产、引产、保胎等必须提供准生证方可享受新农合即时结报补偿待遇,否则不予报销。
    (六)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
    (七)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。
    十、有关说明
    1、本方案从2014年1月1日起执行。
    2、过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
    3、本方案由市新农合领导小组负责解释。
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